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LIBERA ASSOCIAZIONE
CULTURALE
RICHIESTA DI
ADESIONE 2012
Cognome
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Nome:
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Indirizzo (via, p.za, etc.)
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Comune di:
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C.A.P.: Provincia:
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Luogo e Data di
nascita: / /
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Telefono cellulare:
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Telefono ufficio:
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Telefono abitazione:
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Fax:
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E-mail:
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Contatto :
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Professione:
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Sesso:
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Maschio
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□
Femmina
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Coniugato:
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Titolo di studio:
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-
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Esperienze precedenti:
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Dichiaro di
accettare le norme della Statuto. Autorizzo altresì il trattamento dei dati
personali sopra
riportati per comunicazioni legate all’attività del movimento.
riportati per comunicazioni legate all’attività del movimento.
Data …………………………………….………………
Firma
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Il
Presidente dell’Associazione
FIRMO MORENO
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